CURA E METODO
MAL DI SCHIENA
MAL DI SCHIENA
Il mal di schiena è una patologia la cui origine è legata a diversi fattori che possono interessare la sfera fisica, psicologica e sociale. Da una recente ricerca è emerso che in Italia soffrono sporadicamente di problemi alla schiena circa 15 milioni di persone, delle quali oltre due milioni in maniera cronica.
Il mal di schiena raramente è legato a problemi alle ossa mentre, nella maggioranza dei casi, è legato a difficoltà di funzionamento di una componente della schiena, che può essere a carico dei muscoli, dei legamenti, del disco, etc. Il mal di schiena, infatti, deve essere considerato come un segnale che il corpo invia per indicare che qualcosa a livello della colonna vertebrale non funziona correttamente.
La causa più comune è la tensione generata da una postura errata. Il 56% dei dolori alla schiena riguarda il tratto lombo-sacrale, dovuto presumibilmente al fatto che tra casa e ufficio, si passa seduti davanti al computer circa 12-15 ore al giorno.
Nel 95% dei casi, il mal di schiena si risolve entro trenta giorni dalla sua comparsa. Tuttavia, se non vengono eliminate le cause e i fattori scatenanti, con tutta probabilità, il dolore si ripresenterà nel giro di qualche mese. La momentanea guarigione, infatti, non deve ingannare, poiché in mancanza di un intervento mirato il rischio di ricadute aumenta considerevolmente. Si stima che circa l’80% degli individui adulti lamenti lombalgia, e che circa il 50% presenti recidive. Alla elevata incidenza di tale disturbo corrisponde un altrettanto variegato quadro eziopatogenetico. E’ difficile stabilire quali fra le molte anormalità, comunemente concomitanti, delle strutture muscolo scheletriche, nervose e viscerali, siano responsabili dei sintomi lamentati dal paziente. Il dolore mediato dai nervi spinali può essere provocato dalla lacerazione di un’inserzione tendinea o muscolare, da una patologia inserzionale del periostio oppure dalla protrusione di un disco contro la banda fibrosa circostante (annulus fibrosus). La compressione diretta delle radici del nervo, che può essere provocata da un rigonfiamento dell’annulus o da un’erniazione completa del disco (nucleo polposo) verso le vicine radici nervose, di per sé non provoca dolore. Le stesse radici possono essere compresse anche per un restringimento del foramen intervertebrale. Inoltre, queste stesse radici innervano gli organi pelvici e addominali, i cui disturbi possono essere riferiti alla regione lombare. Problemi di allineamento e squilibrio muscolare spesso si associano ad altre cause di dolore lombare e concorrono al mantenimento della sintomatologia algica, o possono esserne la causa primaria.

Un’anamnesi completa ed un esame obiettivo, con attenzione particolare al sistema nervoso e muscolo-scheletrico, sono essenziali. Operativamente i sintomi di low back pain acuto possono essere inquadrati in 3 categorie:

  • Segni di una condizione spinale potenzialmente seria e pericolosa (i cosiddetti “red flags”) – neoplasie, infezioni, frattura vertebrale o sindrome della cauda equina;
  • segni di sciatica – compromissione di una o più radici nervose lombosacrali;
  • segni di lombalgia non specifica – né coinvolgimento di radici spinali, né red flags.

La sfida è mantenere la diagnosi differenziale abbastanza aperta durante la valutazione e la terapia, così da non fallire eziologie più serie.
Nel 1994, l’Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) pubblicò le linee guida per il trattamento del low back pain acuto. Il consenso fu che più del 90% di low back pain recupera spontaneamente entro 1 mese, nonostante il trattamento.

Le indagini ematochimiche o di laboratorio non sono necessarie, se non in presenza di un sospetto diagnostico orientante verso una red flag. La TC e la RMN della colonna lombare, anche se eseguite comunemente, sono state criticate per la loro sensibilità, concentrando il medico su anomalie anatomiche che non sono correlate al dolore del paziente. I risultati della RMN, TC ed elettromiografia (EMG) non sono diagnostici, ma sono principalmente utili per confermare i dati clinici identificati durante l’anamnesi e l’esame obiettivo. In ogni caso, studi di neuroimaging (RMN, TC, TC con mielografia, mielografia e discografia TC) non dovrebbero essere eseguiti, durante il primo mese di low back pain (con o senza sciatica), se non in presenza di un deficit neurologico progressivo, o di segni e/o sintomi di un serio processo sotteso, come la sindrome della cauda equina, neoplasia o infezione spinale.

Dopo 4 settimane dovrebbero essere eseguiti solo se:

  • il sospetto clinico di radicolopatia è alto ed il paziente preferisce procedere con un trattamento chirurgico, laddove venisse confermata una discopatia erniaria;
  • fosse necessario confermare il sospetto di una patologia infettiva o maligna come causa del dolore;
  • si giudicasse utile un consulto chirurgico o radiologico per selezionare la regione neuroanatomica da studiare.

Dopo 7 settimane dovrebbero essere eseguiti solo se:

  • è presente una sciatica ed il quadro clinico non migliora, e può essere utile una revisione valutativa con un collega chirurgo o radiologo.

Occorre sottolineare, comunque, che le valutazioni cliniche di routine sono incapaci di fornire una diagnosi specifica in più dell’85% dei casi. La sfida presentata al medico è identificare le cause principali di dolore e decidere quale trattare per prima, evitando le strutture che appaiono anormali alla RMN ma non contribuiscono ai sintomi del paziente.

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