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DOLORE MUSCOLO-SCHELETRICO
DOLORE CERVICALE, ALLA SPALLA, GOMITO, GINOCCHIO, ANCA

Il sistema muscolo-scheletrico è una entità complessa, composta di ossa, articolazioni, muscoli, tendini, legamenti, borse, nervi e vasi sanguigni. Tutti i nostri movimenti e le nostre posizioni dipendono dal funzionamento del sistema muscolo-scheletrico.

I disturbi muscolo-scheletrici si sviluppano quando la capacità fisica di muscoli, tendini, articolazioni non è in equilibrio con le forze che agiscono sul corpo. Le cause possono essere esterne, ovvero traumi acuti, fratture, lacerazioni, contusioni, erniazioni. Prevalentemente però sono disordini cumulativi, risultano cioè dall’esposizione ripetuta a forze esterne o “carichi” di alta o bassa intensità che, con il tempo, alterano gli equilibri.

Le patologie muscolo-scheletriche sono tra le più comuni patologie e colpiscono tutte le età e gruppi razziali, provocando disabilità e spesso handicap. La definizione di disturbi muscolo-scheletrici è generica perché comprende una varietà di differenti malattie che provocano dolore o sensazione di fastidio nelle ossa, articolazioni, muscoli o strutture circostanti.

GINOCCHIO

La gonalgia, ovvero il dolore al ginocchio, è un disturbo comune, responsabile di molte visite mediche.
Si tratta di un sintomo che può essere provocato da svariate cause, molto diverse l’una dall’altra: può trattarsi di un giovane con un dolore conseguente a un trauma distorsivo (con conseguenti lesioni a legamenti o al menisco), piuttosto che di un anziano con un problema di artrosi del ginocchio, può essere un atleta con un’infiammazione del tendine rotuleo (ginocchio del saltatore), piuttosto che un adolescente con un dolore all’apofisi tibiale (malattia di Osgood Schlatter).
E l’elenco può continuare: possono esservi condizioni di tipo artritico (artrite reumatoide, gotta), patologie a carico della cartilagine della rotula (condropatia rotulea, nota anche come ginocchio del corridore) o una borsite (il ginocchio della lavandaia).
Ovviamente i sintomi sono più o meno intensi e variano in funzione della severità e del tipo di patologia responsabile della gonalgia e quindi dell’interessamento delle diverse strutture del ginocchio. In generale è possibile distinguere situazioni di dolore acuto, spesso conseguenti a un trauma, e altre di dolore cronico.

A seconda della localizzazione, diverse posso essere le cause:

  • Dolore nella parte anteriore del ginocchio: probabilmente è legato a problemi all’apparato estensore (sindrome dolorosa femoro-rotulea, tendinite del rotuleo)
  • Dolore nella parte mediale: (quella che guarda l’altro ginocchio): legato a problemi del menisco mediale o del legamento collaterale mediale o del tendine della zampa d’oca.
  • Dolore nella parte esterna: (laterale): meno frequente, può essere dovuto ad una lesione del legamento collaterale laterale dopo un evento traumatico, oppure del menisco laterale o alla sindrome della banderella ileotibiale (negli sportivi, soprattutto podisti che corrono in discesa).
  • Dolore nella parte posteriore: (raro), potrebbe essere causato da lesioni del legamento crociato posteriore, oppure da una cisti posteriore.

Tenendo, comunque, presente che il risentimento al ginocchio può essere il primo segnale di un’artrosi dell’anca.

Utili al medico sono anche le caratteristiche temporali e le modalità di comparsa:

  • Mattina: Se compare alla mattina e scompare nel corso della giornata potrebbe trattarsi di una leggera degenerazione cartilaginea.
  • In crescendo: Se si accentua con il passare del tempo probabilmente siamo in presenza di patologie tendinee.
  • Quando rimaniamo seduti a lungo: (Es. cinema, scrivania) la flessione prolungata del ginocchio accentua il dolore in presenza di sindrome dolorosa femoro-rotulea.
  • Inginocchiati: o dopo un trauma alla parte anteriore del ginocchio: soprattutto se compare un gonfiore importante potrebbe trattarsi di borsite al ginocchio.
  • Durante l’attività fisica: o durante ben determinati movimenti e se paziente giovane, senza traumi recenti, probabilmente si tratta di una “semplice” tendinite.
  • All’improvviso, durante un esercizio o un movimento incontrollato: potrebbe trattarsi di una lesione meniscale, se il soggetto è anziano può verificarsi anche per sforzi banali (sollevarsi in piedi da una posizione accosciata).
  • Quando stiamo in piedi o camminiamo a lungo, nel fare le scale: specie se il soggetto ha superato una certa età e si nota una certa deformità articolare il dolore è quasi certamente dovuto ad artrosi.
  • Subito dopo un trauma: possibile interessamento meniscale e di uno o più legamenti.

LA CERVICALE

La cervicale è il segmento della colonna vertebrale che comprende le sette vertebre che danno sostegno al capo e permettono di compiere movimenti rotatori, flessori ed estensori della testa. Nel linguaggio comune l’aggettivo cervicale è usato in riferimento a un qualsiasi disturbo o problema di questo tratto, tra cui l’artrosi cervicale, il dolore cervicale, la distorsione cervicale.

I dolori generalmente possono interessare sia le strutture ossee, nervose e muscolari, che quelle vascolari o legamentose. E dato che le cause di questo dolore sono molteplici e di diversa entità, così come i sintomi sono vari e diversificati, è fondamentale una corretta diagnosi del disturbo che si può ottenere con semplici esami, quali i raggi X o la TAC.

Nella maggioranza dei casi, la cervicalgia è provocata dalla semplice contrattura della muscolatura del collo e delle spalle, essendo i problemi di natura ossea e cartilaginea abbastanza rari, almeno in giovane età.

I sintomi più comuni della cervicale sono dolore e rigidità localizzati nella zona del collo e il mal di testa, definito in questo caso cefalea di tipo muscolo-tensivo, ma vanno menzionati anche dolore alla fronte e sopra gli occhi, problemi alla vista, cerchio alla testa, contrazioni dei muscoli delle spalle, scricchiolii nella torsione del collo, formicolii alle braccia o mancanza di forza negli arti superiori.
Tali sintomi possono essere di varia entità: si va dal semplice torcicollo ad un dolore che si può estendere fino alle braccia rendendo difficoltosi i movimenti, dal senso di nausea, di vertigine ai giramenti di testa, alla perdita di equilibrio o ronzii alle orecchie, ai problemi all’udito, legati al fatto che nella zona cervicale passano le radici nervose.
Tali disturbi possono manifestarsi sia in modo discontinuo, che come un dolore continuo o un insieme di disturbi. In questi ultimi casi è molto importante non sottovalutare i disturbi e affidarsi alle cure di uno specialista.
Le cause scatenanti del dolore cervicale vanno da un semplice colpo di freddo, cattiva postura, stress, tensione e vita sedentaria, fino a cause più serie come schiacciamenti della colonna, compressione delle vertebre, artrite o fratture. Tuttavia, nell’85% dei casi, l’origine dei disturbi è un’alterazione non grave che interessa i muscoli, i legamenti, i dischi intervertebrali e le articolazioni posteriori. Basta, infatti, uno sforzo eccessivo al livello del collo, brusco e prolungato, per creare una lesione di queste strutture e di conseguenza dolore.

DOLORE ALLA SPALLA

I movimenti della spalla, sono fra quelli più frequenti nella vita di un uomo e, pertanto, sulla scorta di tale notevole utilizzo, è molto più facile, rispetto ad altre articolazioni, che possono sopraggiungere una serie di eventi che determinano dolore alla spalla.

Le più frequenti patologie che provocano dolore alla spalla sono:

Sindrome del conflitto anteriore o da impingement o Periartrite scapolo-omerale: è una infiammazione cronica (lesione inserzionale) dei tendini della “cuffia dei rotatori di spalla” (capo lungo del bicipite, sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare, piccolo rotondo).Non sempre sono coinvolti tutti i tendini della cuffia ma a volte uno o due.Procura un dolore alla spalla che ha sede diversa a seconda del tendine infiammato.I sintomi possono essere: rossore, rigidità articolare, perdita della funzione articolare.

Cuffia dei rotatori : è costituita da cinque muscoli (capo lungo del bicipite, sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare, piccolo rotondo), che aiutano a muovere e stabilizzare l’articolazione della spalla. Deterioramenti a uno di questi quattro muscoli o i loro tendini, possono verificarsi a causa di lesioni acute post traumatiche, l’abuso continuo ed eccessivo oppure il progressivo invecchiamento. Anche in questo caso il dolore dipende dal muscolo coinvolto.

Spalla congelata: è una condizione patologica che causa un grave limitazione del movimento della spalla. L’etiologia della spalla congelata non è ben conosciuta. Spesso si verifica senza nessuna causa apparente. Il dolore che viene accusato è diffuso a tutta la spalla ma in particolar modo appena si accenna ad un lieve movimento.

Instabilità di spalla/Lussazione: si verifica quando le strutture che circondano l’articolazione scapolo/omerale, deputate a stabilizzarla, non agiscono più per mantenere la spalla nella sua normale posizione. Le cause possono essere: 1.traumatiche 2. atraumatiche 3. acquisite. Nei casi acuti è un evento molto drammatico che necessita dell’immediato soccorso in ospedale. Nei casi di sublussazione, invece, il dolore alla spalla varia a seconda del tipo di sublussazione.

Artrosi: è il tipo più comune di dolore alla spalla negli over 50. Viene chiamata anche malattia degenerativa delle articolazioni. L’artrosi è caratterizzata da una progressiva erosione della cartilagine dell’ articolazione della spalla. Concorre, oppure essere l’ unica causa in quella che viene definita “Spalla Dolorosa Senile”.

DOLORE AL GOMITO

Le cause più comuni sono:

Epicondilite laterale (Gomito del tennista)

 

Peculiare patologia dell’inserzione prossimale dei mm. estensori del polso, che colpisce prevalentemente i giocatori di tennis. Circa il 50% di essi, con un picco di incidenza tra i 40 e i 50 anni, può aspettarsi di incorrere in tale patologia durante il corso della loro attività. In un terzo dei casi sarà così severa da interferire con la loro vita quotidiana. Il sintomo principale è un dolore spontaneo in sede epicondiloidea (parte esterna del gomito, cioè), con frequente irradiazione alla faccia dorsale dell’avambraccio e della mano sino al III e IV dito (non è rara un’irradiazione alla spalla), soprattutto dopo intensa e prolungata attività sportiva. Caratteristica, come in tutte le patologie da usura, è la progressione dei sintomi. Nella maggior parte dei casi, un’accurata anamnesi rivelerà qualche cambiamento – racchetta nuova, tecnica diversa, aumento di tempo dedicato al gioco, ecc.- antecedente all’insorgere dei sintomi.

All’inizio l’atleta avvertirà soltanto una sensazione di fatica e di spasmo ai muscoli dorsali dell’avambraccio, associati alla nuova attività. Quindi osserverà un indolenzimento al gomito laterale dopo aver giocato. In seguito proverà dolore intenso durante il gioco, soprattutto nel rovescio e nei colpi tecnicamente non corretti. Alla fine il dolore costante sarà tale da impedire il gioco, con una limitazione funzionale notevole non solo nello sport, ma anche nello svolgimento delle attività della routine quotidiana.

Obiettivamente si rileverà un’esacerbazione del dolore alla pressione sull’epicondilo e sulle zone circostanti, così come nell’estensione contro resistenza del polso e del III e IV dito, nella prono-supinazione dell’avambraccio e nell’allungamento passivo degli estensori del polso. Nei quadri di lunga data possono presentarsi atrofia e debolezza dei mm. estensori e limitazione della flessione passiva del polso.

Di norma non sono necessari né l’esame radiologico né altri tests diagnostici, che invece sono assolutamente da consigliare laddove ci sia il sospetto che il quadro clinico sia espressione di una sindrome da compressione laterale (vedi avanti), di una sindrome del tunnel carpale (Test di Tinel- la percussione del nervo mediano in corrispondenza del legamento del carpo provoca dolore e parestesie nel territorio di distribuzione del nervo-, di Phanel- l’iperestensione del polso per 1 minuto scatena la sintomatologia della compressione del n. mediano-, EMG), o di una patologia scapolo-omerale, o di una artrite od osteoartrosi del gomito.

Epicondilite mediale (Gomito del lanciatore, del giocatore di golf)

 

Tendinopatia dei flesso-pronatori del polso nella loro inserzione epitrocleare, colpisce i giovani giocatori di baseball ma anche lanciatori di giavellotto, pallavolisti, golfisti, ginnasti, tennisti, lottatori e pesisti.

Il gomito, per le sue caratteristiche anatomiche e per il suo sistema capsulo-legamentoso, è stabile solo in estensione ed a 90° di flessione: tra 0° e 90°, quindi, è particolarmente esposto alle sollecitazioni traenti, valgizzanti (particolarmente) e varizzanti, proprie soprattutto degli sport suelencati.

Quello che impropriamente viene definito gomito del lanciatore o, meglio, sindromi da tensione mediale/compressione laterale, è un quadro clinico complesso alla cui formazione concorrono diverse patologie, tra cui la tendinopatia inserzionale dei flesso-pronatori, che da questa vanno differenziate, potendo però frequentemente presentarsi associate: lesioni muscolari di I II o III grado dei mm. epitrocleari, distorsione del legamento collaterale ulnare, frattura da strappamento o frammentazione dell’epitroclea, allargamento della linea apofisaria nell’immaturo scheletrico, nevrite ulnare (tutte dovute, insieme alla tendinopatia, al carico eccessivo della tensione mediale esitante in lesioni extrarticolari); osteocondrosi capitellare, deformità o fratture della testa radiale, formazione di corpo libero intrarticolare e malattia degenerativa dell’articolazione (alla cui base c’è il carico eccessivo della compressione laterale che produce lesioni intrarticolari).

Diciamo subito che escludiamo dalle nostre considerazioni le lesioni acute da tensione mediale/compressione laterale (lesioni muscolari, distorsione del legamento collaterale ulnare e fratture da tensione o da compressione) la cui acuzie traumatica già è differenziale nei confronti della tendinopatia, anche se ci sono da tener presente i possibili, conseguenti problemi cronici.

In più, le sindromi da compressione laterale pongono problemi di diagnosi differenziale più con le epicondiliti laterali che mediali; vengono prese in considerazione in questo ambito solo per omogeneità di trattazione.

Non di rado, inoltre, i problemi del gomito del lanciatore appaiono come complicazione o conseguenza associata a problemi della spalla del lanciatore, che va sempre attentamente esaminata. L’atleta può ritrovarsi in un circolo vizioso in cui favorirà il gomito a spese della spalla, con il risultato di peggiorare entrambi.

Altra situazione che può rivelarsi prodromica, favorendo un’usura per compensazione dei flesso-pronatori del polso con conseguente tendinopatia inserzionale, è la tendinopatia inserzionale distale del tricipite (sovraccarico funzionale dell’estensore del gomito), relativamente frequente tra i ginnasti e i portieri di calcio, che radiograficamente dimostra una tipica esostosi ossea olecranica (sperone ulnare da trazione).

Vanno, infine, escluse come causa di dolore cronico al gomito, la sindrome da impingement posteriore, la miosite ossificante e la, già vista, esostosi traumatica dell’omero nella zona d’origine del brachiale.
Il sintomo più frequente della tendinopatia inserzionale è il dolore spontaneo al gomito mediale e all’avambraccio volare associato all’uso dei flessori del polso e dei muscoli rotondi pronatori.. Come nel caso dell’epicondilite laterale, l’insorgere e la progressione del sintomo sono caratteristici.
Nel caso di nevrite ulnare il dolore si proietta all’avambraccio ulnare, associato a iperalgesia e parestesie, soprattutto alle due dita ulnari.
La tendinopatia tricipitale, laddove costituisce il quadro principale e quando v’è una sintomatologia, dà luogo ad un dolore ben localizzato a livello dell’olecrano.

 

Il dolore che può o non essere ben localizzato lateralmente, è di solito il sintomo presente nelle sindromi da compressione laterale. Nel caso di modificazioni degenerative, e, in particolare, con la formazione di corpo libero intrarticolare, potrà manifestarsi crepitio, tumefazione e blocco articolare. Le limitazioni di motilità provocate da dolore, tumefazione o spasmo muscolare, che possono manifestarsi anche nelle tendinopatie (specie la contrattura dei muscoli epitrocleari e l’atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione), devono essere distinte dal blocco articolare vero e proprio, provocato da attrito meccanico. Il blocco è repentino e inibisce in modo definitivo qualsiasi movimento. Quando questo accade, l’atleta tende a eseguire “movimenti tipici del violinista” fino allo sblocco, altrettanto repentino. L’atleta rivela anche di sentire movimenti all’interno dell’articolazione. Questi risultati clinici implicano la presenza di corpo libero intrarticolare osteocondrale.

 

All’esame obiettivo i rilievi principali di una tendinopatia sono il dolore alla pressione in corrispondenza dell’epitroclea e delle zone viciniori o sull’olecrano, e il dolore che si riacutizza con la flessione, specie contro resistenza, del polso o con la pronazione dell’avambraccio. Sottolineavamo prima del possibile atteggiamento antalgico del gomito in semiflessione. Altri possibili rilievi fisici comprendono tumefazione del tessuto molle mediale (attenzione a differenziarla da una borsite traumatica dell’olecrano, dove fanno storia i traumatismi diretti ripetuti e la posizione posteriore della formazione), una dolorabilità dei muscoli dell’avambraccio volare, il dolore all’allungamento passivo dei flessori del gomito e, se coesistente una tendinopatia tricipitale, una limitazione dolorosa dell’estensione del gomito.
In caso di nevrite ulnare il test di Tinel sarà positivo, mentre sarà inibita la discriminazione di due punti sulle superfici palmari del mignolo e della metà ulnare dell’anulare, segno più significativo della disfunzione sensoriale del nervo. La funzione motrice del nervo è prontamente valutata con l’abdu-adduzione contro resistenza delle dita; si può rilevare, a volte, una diminuita forza dei primi mm. interossei dorsali o abduttori del V dito.
Le sindromi da compressione laterale sono evidenziate dall’iperalgesia sulla linea articolare laterale e dalla provocazione del dolore sul gomito laterale mentre il gomito è flesso ed esteso con applicazione di stress in valgo. Altri possibili risultati includono flessione o deformità in valgo del gomito, versamento, crepitazione e dimostrazione di blocco articolare effettivo.

 

Nella sindrome da impingement posteriore (dovuta allo stress ripetitivo in valgo del gomito con impingement-attrito- della faccia mediale dell’olecrano contro l’orlo mediale della fossa olecranica) dolore e iperalgesia sono di solito ben localizzati posteriormente o posteromedialmente. L’estensione contro resistenza del gomito non è dolorosa, ma il raggio di estensione è di solito limitato e una repentina estensione passiva riprodurrà il dolore da impingement.

Viceversa, con la tendinopatia tricipitale, l’estensione contro resistenza risulta dolorosa a differenza dell’estensione passiva.
Anche nella miosite ossificante (temibile complicazione delle lesioni acute del gomito, che, insieme alla faccia anteriore della coscia, sono particolarmente soggette alla formazione eterotopica di ossa nei tessuti molli traumatizzati) può essere presente una eccessiva difficoltà nell’estensione del gomito, associata a dolore incidente. Solitamente, comunque, il sintomo più comune è un nodulo doloroso davanti l’arto.
Se i reperti clinici sono insufficienti per la diagnosi, specie differenziale, risulteranno utili gli esami radiografici, EMG, scintigrafia ossea, e artrotomografia computerizzata.

DOLORE ALL’ANCA

L’articolazione dell’anca, che unisce il femore al bacino, è strutturata in modo tale da resistere ai movimenti ripetuti e ad un livello abbastanza elevato di usura. Sebbene, essa sia piuttosto resistente, non è tuttavia indistruttibile.
A seconda della causa del dolore all’anca, è possibile che si avverta disagio alla coscia, alla parte interna dell’articolazione dell’anca, all’inguine, alla parte esterna dell’articolazione dell’anca, ai glutei, al ginocchio.
Le cause più comuni del dolore all’anca sono:
Artrosi d’Anca o coxartrosi, questo disturbo è causato dalla degradazione della cartilagine nell’articolazione. Di solito si verifica quando si invecchia. Questa patologia necessita di un trattamento precoce per non continuare a peggiorare. Di solito il dolore si avverte all’inguine e sull’interno coscia durante le attività quotidiane come camminare e stare seduti.

Borsite trocanterica: si tratta dell’infiammazione della borsa sierosa che si trova nella parte esterna dell’anca e serve per ridurre l’attrito tra i tendini e l’osso del femore. Di solito le borse sono sensibili al tatto, quindi è molto probabile che il dolore compaia o si accentui quando si sta seduti in una posizione che applica pressione su una borsa infiammata.

Frattura ossea dell’anca: La rottura di un osso dell’anca può essere causata da incidenti o cadute. È frequente nelle persone anziane che soffrono di osteoporosi, cioè l’osso diventa più debole e sottile, questo lo rende incline alle fratture. La frattura del femore è una causa di dolore improvviso all’anca e può essere causata da un trauma o da una malattia (per esempio un tumore osseo o una metastasi). Il dolore all’anca da frattura è intenso e bisogna rivolgersi subito al pronto soccorso.

Tendiniti: i tendini sono delle corde fibrose che collegano le ossa ai muscoli. L’infiammazione dei tendini è chiamata tendinite e può essere causata da un uso eccessivo o da un trauma.
La tendinite dei muscoli rotatori interni (piccolo e medio gluteo) e degli abduttori (per esempio il tensore della fascia lata) possono dare dolore nella parte laterale del fianco.

Affaticamento muscolare: il muscolo e i tendini intorno all’anca e al bacino possono diventare tesi a causa di pressioni eccessive. Gli sportivi hanno un maggior rischio di sviluppare una contrattura muscolare o uno stiramento. È importante effettuare un buon riscaldamento perché a freddo è più facile subire un infortunio. Tuttavia, questo disturbo non è limitato agli atleti e può accadere anche quando si eseguono le attività quotidiane. La contrattura muscolare può causare fastidio mentre si cammina.

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